慢性阻塞性肺疾病

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慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoriary disease,COPD)是一組氣流受限為特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進行性發展,但是可以預防和治療的疾病。在COPD的定義中采用了“氣流受限”這一概念,而未用“氣道阻塞”這一舊名稱,是因為單純肺氣腫時,氣道并無器質性阻塞性疾病,但由于肺泡組織的彈性降低,因而肺泡壓降低,使得氣流流速緩慢、受阻。尤其是吸煙的老年男性,多部分都患有此病,表現為咳嗽咳痰呼吸困難等。COPD主要累及肺部,但也可以引起肺外各器官的損害。

COPD是呼吸系統疾病中的常見病和多發病,患病率和病死率均居高不下。1992年在中國國北部和中部地區,對102230名農村成人進行了調查,COPD的患病率為3%。近年來對中國國7個地區20245名成年人進行調查,COPD的患病率占40歲以上人群的8.2%。根據統計數據,在美國約有1600萬人患有此病,它是美國第四位最常見死亡原因,由此所致死還在增加。

目錄

病因與發病機制

COPD的發病因素很多,迄今尚有許多發病因素不夠明了,尚待研究。近年來認為,COPD有關發病因素包括個體易感因素以及環境因素兩個方面。明確的個體易感因素有α1-抗胰蛋白酶缺乏,最主要的環境因素就是吸煙,以及接觸職業粉塵等。此外尚與化學物質、感染、社會經濟地位等都有影響。

吸煙

為重要的發病因素,吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍,煙齡越長,吸煙量越大,COPD患病率越高。煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質,如本章第一節所述香煙可損傷氣道上皮細胞纖毛運動,促使支氣管黏液腺杯狀細胞增生肥大,黏液分泌增多,使氣道凈化能力下降。還可使氧自由基產生增多,誘導中性粒細胞釋放蛋白酶,破壞肺彈力纖維,誘發肺氣腫形成。

職業粉塵和化學物質

接觸職業粉塵及化學物質,如煙霧、變應原、工業廢氣及室內空氣污染等,濃度過高或時間過長時,均可能產生與吸煙類似的COPD。

空氣污染

大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮,使纖毛清除功能下降,黏液分泌增加,為細菌感染增加條件。

感染因素

與慢性支氣管炎類似,感染亦是COPD發生發展的重要因素之一。

蛋白酶-抗蛋白酶失衡

蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用;抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能,其中a1-抗胰蛋白酶(a1-AT)是活性最強的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導致組織結構破壞產生肺氣腫。吸人有害氣體、有害物質可以導致蛋白酶產生增多或活性增強,而抗蛋白酶產生減少或滅活加快;同時氧化應激、吸煙等危險因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏,多見于北歐血統的個體,中國尚未見正式報道。

氧化應激

有許多研究表明COPD患者的氧化應激增加。氧化物主要有超氧陰離子(O2-)、羥根(OH)、次氯酸(HClO)、H2O2和一氧化氮(NO)等。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質、脂質和核酸等,導致細胞功能障礙或細胞死亡,還可以破壞細胞外基質;引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡;促進炎癥反應,如激活轉錄因子NF-κB,參與多種炎癥因子的轉錄,如IL-8、TNF-а、NO誘導合成酶和環氧化物誘導酶等。

炎癥機制

氣道、肺實質及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變,中性粒細胞巨噬細胞T淋巴細胞炎癥細胞均參與了COPD發病過程。中性粒細胞的活化和聚集是COPD炎癥過程的一個重要環節,通過釋放中性粒細胞彈性蛋白酶、中性粒細胞組織蛋白酶G、中性粒細胞蛋白酶3和基質金屬蛋白酶引起慢性黏液高分泌狀態并破壞肺實質。

其他

自主神經功能失調、營養不良、氣溫變化等都有可能參與COPD的發生、發展。

病理改變

COPD的病理改變主要表現為慢性支氣管炎肺氣腫的病理變化。支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連,部分脫落。緩解期黏膜上皮修復、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細胞數目增多肥大,分泌亢進,腔內分泌物儲留。基底膜變厚壞死。支氣管腺體增生肥大,腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55-0.79(正常小于0.4)。

各級支氣管壁均有多種炎癥細胞浸潤,以中性粒細胞淋巴細胞為主。急性發作期可見到大量中性粒細胞,嚴重者為化膿性炎癥,黏膜充血水腫、變性壞死和潰瘍形成,基底部肉芽組織機化纖維組織增生導致管腔狹窄。炎癥導致氣管壁的損傷-修復過程反復發生,進而引起氣管結構重塑、膠原含量增加及瘢痕形成,這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎之一。

肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹,彈性減退。外觀灰白或蒼白,表面可見多個大小不一的大皰。鏡檢見肺泡壁變薄,肺泡腔擴大、破裂或形成大皰,血液供應減少,彈力纖維網破壞。細支氣管壁有炎癥細胞浸潤,管壁黏液腺及杯狀細胞增生、肥大,纖毛上皮破損、纖毛減少。有的管腔纖細狹窄或扭曲擴張,管腔內有痰液存留。細支氣管的血管內膜可增厚或管腔閉塞。按累及肺小葉的部位,可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型,全小葉型。及介于兩者之間的混合型三類。其中以小葉中央型為多見。小葉中央型是由于終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥導致管腔狹窄,其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張,其特點是囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央區。全小葉型是呼吸性細支氣管狹窄,引起所屬終末肺組織,即肺泡管肺泡囊肺泡的擴張,其特點是氣腫囊腔較小,遍布于肺小葉內。有時兩型同時存在一個肺內稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎上,并發小葉周邊區肺組織膨脹。

病理生理

在早期,一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常,但有些患者小氣道功能(直徑小于2mm的氣道)已發生異常。隨著病情加重,氣道狹窄,阻力增加,常規通氣功能檢查可有不同程度異常。緩解期大多恢復正常。隨疾病發展,氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆性。

慢性支氣管炎并發肺氣腫時,視其嚴重程度可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細小氣道,僅閉合容積增大,反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態肺順應性降低。病變累及大氣道時,肺通氣功能障礙,最大通氣量降低。隨著病情的發展,肺組織彈性日益減退,肺泡持續擴大,回縮障礙,則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重導致大量肺泡周圍的毛細血管受膨脹肺泡的擠壓而退化,致使肺毛細血管大量減少,肺泡間的血流量減少,此時肺泡雖有通氣,但肺泡壁無血液灌流,導致生理無效腔氣量增大;也有部分肺區雖有血液灌流,但肺泡通氣不良,不能參與氣體交換。如此,肺泡及毛細血管大量喪失,彌散面積減少,產生通氣與血流比例失調,導致換氣功能發生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧二氧化碳儲留,發生不同程度的低氧血癥高碳酸血癥,最終出現呼吸功能衰竭

臨床表現

每個COPD患者的臨床病情取決于癥狀嚴重程度、全身效應和患者患有的各種并發癥。常見癥狀有:

  1. 慢性咳嗽:通常為首發癥狀,開始只是間歇性咳嗽,早晨較重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜間咳嗽并不顯著,部分病例并無咳痰。
  2. 咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨較多,合并感染時痰量增多,常有膿性痰,合并感染時可咯血
  3. 氣短呼吸困難:是COPD的標志性癥狀,是患者焦慮不安的主要原因,早期僅于勞力時出現,后逐漸加重,以致日常活動甚至休息時也感到氣短。
  4. 喘息胸悶:也是癥狀之一,但并無特異性,部分患者容易誤診為支氣管哮喘
  5. 其他癥狀:體重下降、營養不良等,可合并心肌梗死心絞痛骨質疏松等。

體征:COPD早期體征可不明星。隨著疾病進展,常有如下體征:

  1. 視診及觸診胸廓形態異常,包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角增寬及腹部膨隆等,常見呼吸變淺、頻率加快,輔助呼吸肌參加運動,重癥患者可見胸腹矛盾運動低氧血癥者可出現粘膜及皮膚發紺,伴右心衰者可見下肢水腫肝臟增大
  2. 叩診:由于肺過度充氣使患者心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診呈過清音;
  3. 聽診:兩肺呼吸音可減低,呼氣延長,平靜呼吸時可聞及干性啰音,兩肺底或其他肺野可聞及濕羅音;心音遙遠,劍突心音較為清晰響亮。

若COPD急性加重,則癥狀更為明顯,氣促加重、喘息胸悶咳嗽加劇、痰量增加等,還可出現全身不適、失眠嗜睡疲乏抑郁和精神紊亂等。

實驗室檢查

肺功能檢查

是判斷氣流受限的主要客觀指標,對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等有重要意義。

1.第一秒用力呼氣容積用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%預計值),是評估COPD嚴重程度的良好指標,其變異性小,易于操作。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預計值者,可確定為不能完全可逆的氣流受限。

2.肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高,肺活量(VC)減低,表明肺過度充氣,有參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯,故RV/TLC增高。

3.一氧化碳彌散量(DLco)及DLco與肺泡通氣量(VA)比值(DLco/VA)下降,該項指標對診斷有參考價值。

胸部X線檢查

胸片對確定肺部并發癥及其他疾病(比如肺間質纖維化、肺結核等)鑒別有重要意義。COPD早期胸片可無明顯變化,以后出現肺紋理增多、紊亂等非特異性改變;主要X線征為肺過度充氣;肺容積增大,胸腔前后徑增長,肋骨走向變平,肺野透亮度增高,橫膈位置低平,肺門血管紋理呈殘根狀,肺野外周血管紋理纖細稀少等,有時可見肺大泡形成。并發肺動脈高壓肺源性心臟病時,除了右心增大的X線征外,還可有肺動脈圓錐膨隆,肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬等。

胸部CT檢查

CT檢查一般不作為常規檢查。但當診斷有疑問時,高分辨率CI(HRCT)有助于鑒別診斷。另外,HRCT對于辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大泡的大小和數量,有很高的敏感性和特異性。

血氣檢查

血氣分析對晚期COPD患者十分重要。FEV1<40%預計值者及具有呼吸衰竭右心衰竭臨床表現的患者,均應做血氣分析。血氣異常首先表現為輕中度低氧血癥。隨著疾病進展加重,并出現高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標準為海平面呼吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg。

其他

COPD合并細菌感染時,外周血白細胞增高,核左移。痰培養可能查出病原菌;常見病原菌為肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯桿菌等。

診斷與嚴重程度分級

主要根據吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預計值可確定為不完全可逆性氣流受限。

有少數患者并無咳嗽、咳痰癥狀,僅在肺功能檢查時FEV1/FVC<70%,而FEV1≥80%預計值,在除外其他疾病后,亦可診斷為COPD。

根據FEV1/FVC、FEV1%預計值和癥狀可對COPD的嚴重程度做出分級。

COPD病程分期:急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指在疾病過程中,短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,呈膿性或黏液膿性,可伴發熱等癥狀,穩定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀較輕。

病情分級.jpg

鑒別診斷

支氣管哮喘

多在兒童或青少年期起病,以發作性喘息為特征,發作時兩肺布滿哮鳴音,常有家庭或個人過敏史,癥狀經治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性,其支氣管舒張試驗陽性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘,在這種情況下,表現為氣流受限不完全可逆,從而使兩種疾病難以區分。

充血性心力衰竭

高血壓心臟病病史,聽診肺底部聞及濕羅音、胸部X線提示心臟擴大、肺水腫,肺功能測定提示限制性通氣障礙(而非氣流受限)

支氣管擴張

有反復發作咳嗽、咳痰特點,常反復咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發狀,高分辨CT可見支氣管擴張改變。

肺結核

可有午后低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀,痰檢可發現抗酸桿菌,胸部X線片檢查可發現病灶。

彌漫性泛細支氣管炎

大多數為男性非吸煙者,幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎;X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征,紅霉素治療有效。

支氣管肺癌

刺激性咳嗽、咳痰,可有痰中帶血,或原有慢性咳嗽,咳嗽性質發生改變,胸部X線片及CT可發現占位病變、阻塞性肺不張阻塞性肺炎。痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢,可有助于明確診斷。

其他原因所致呼吸氣腔擴大

肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規則擴大而不伴有肺泡壁的破壞時,雖不符合肺氣腫的嚴格定義,但臨床上也常習慣稱為肺氣腫,如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現可以出現勞力性呼吸困難和肺氣腫體征,但肺功能測定沒有氣流受限的改變,即FEV1/FVC≥70%,與COPD不同。

并發癥

慢性呼吸衰竭

常在COPD急性加重時發生,其癥狀明顯加重,發生低氧血癥和(或)高碳酸血癥,可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現。

自發性氣胸

如有突然加重的呼吸困難,并伴有明顯的發紺,患側肺部叩診為鼓音,聽診呼吸音減弱或消失,應考慮并發自發性氣胸,通過X線檢查可以確診。

睡眠障礙

COPD是一種常見病,而睡眠呼吸暫停低通氣綜合征也是一種多發病,故兩者合并存在的幾率相當高。某些重癥COPD患者常死于夜間,尤其有明顯低氧血癥和高碳酸血癥的COPD患者容易發生夜間睡眠期間忽然死亡。

慢性肺源性心臟病

由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑,導致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大,最終發生右心功能不全

治療

穩定期治療

1.教育和勸導患者戒煙;因職業或環境粉塵、刺激性氣體所致者,應脫離污染環境。

2.支氣管舒張藥 包括短期按需應用以暫時緩解癥狀,及長期規則應用以減輕癥狀。

(1) β2腎上腺素受體激動劑:是當前用的最多效果最好的擴張支氣管的藥物。主要有沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑,每次100-200μg ( 1-2噴),定量吸入,療效持續4-5小時,每24小時不超過8-12 噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。可緩解癥狀,尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅( formoterol)等長效β2腎上腺素受體激動劑,每日僅需吸入2次。該類藥物有分長效短效、速效慢效之分,應該正確使用。副作用一般不會太明顯,可有肌肉震顫心悸等。

Β2受體激動劑.jpg

(2)抗膽堿能藥:是COPD常用的藥物,主要品種為異丙托溴銨(ipratropinm)氣霧劑,定量吸人,起效較沙丁胺醇慢,持續6 一8 小時,每次4o 一80 拌g ,每天3-4次。長效抗膽堿藥有噻托溴銨(tiotropium bromide)選擇性作用于M1、M3受體,每次吸人18μg, 每天一次。

(3)茶堿類:茶堿類用來治療COPD或是支氣管哮喘已經有很長的歷史,曾經一度被拋棄,后來又逐漸回歸到治療線上。很多資料證明茶堿類藥物有效地舒張支氣管的作用。但其不良反應相對而言較為多且明顯,尤其是靜脈使用茶堿,應該非常小心,因為容易中毒。用來口服的茶堿類藥物有茶堿緩釋片茶堿控釋片,0.2g,每12小時1次;氨茶堿(aminophylline) , 0.1g,每日3次。

3.祛痰藥: 對痰不易咳出者可應用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol), 30mg,每日3次,N-乙酞半胱氨酸(N-acetylcysteine)0.2g,每日3次,或羧甲司坦(carbocisteine) 0.5g,每日3次。稀化黏素0.5g,每日3次。

4.糖皮質激素 : 對重度和極重度患者(Ⅲ級和Ⅳ級),反復加重的患者,有研究顯示長期吸人糖皮質激素與長效β2腎上腺素受體激動劑聯合制劑,可增加運動耐量、減少急性加重發作頻率、提高生活質量,甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用劑型有沙美特羅氟替卡松福莫特羅布地奈德

5.長期家庭氧療(LTOT): 對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質量和生存率。對血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態均會產生有益的影響。LTOT指征:①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或沒有高碳酸血癥。②PaO2 55-60mmHg,或SaO2<89%,并有肺動脈高壓心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)。一般用鼻導管吸氧,氧流量為1.0-2.OL/min,吸氧時間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態下,達到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%。

急性加重期治療

急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或成黃痰;或者是需要改變用藥方案。

1.確定急性加重期的原因及病情嚴重程度,最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。

2.根據病情嚴重程度決定門診或住院治療。

3.支氣管舒張藥: 藥物同穩定期。

有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療,如應用沙丁胺醇500μg 或異丙托嗅按500μg,或沙丁胺醇1000μg加異丙托溴銨250-500μg,通過小型霧化器給患者吸人治療以緩解癥狀。

4.低流量吸氧 : 發生低氧血癥者可鼻導管吸氧,或通過文丘里(Venturi)面罩吸氧。鼻導管給氧時,吸人的氧濃度與給氧流量有關,估算公式為吸入氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)。一般吸人氧濃度為28%-30%,應避免吸人氧濃度過高引起二氧化碳潴留。

5.抗生素 : 當患者呼吸困難加重,咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時,應根據患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑;第二代頭孢菌素大環內酯類喹諾酮類。如門診可用阿莫西林克拉維酸頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.4g每日1次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;較重者可應用第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注,每天1次。住院患者當根據疾病嚴重程度和預計的病原菌更積極的給予抗生素,一般多靜脈滴注給藥。如果找到確切的病原菌,根據藥敏結果選用抗生素。

6.糖皮質激素 : 對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d, 也可靜脈給予甲潑尼龍40mg-80mg每日一次。連續5-7天。靜脈用地塞米松是一種副作用比較大的用法,應該盡量少用。

7.祛痰劑溴己新8-16mg,每日3次;鹽酸氨溴索3Omg,每日3次酌情選用。

如患者有呼吸衰竭肺源性心臟病心力衰竭,具體治療方法可參閱有關詞條內容。

患者注意事項

  1. COPD是一種慢性病,目前是沒有任何藥物能夠徹底治愈的,不要相信偏方、祖傳秘方等,要到正規醫院呼吸內科就診,只要合理運用藥物治療,一般預后不錯。
  2. 吸煙的患者,從現在這一刻起,必須立即戒煙。戒煙可能比用藥物治療還要有效。
  3. COPD的患者需要堅持體育鍛煉,增強肺功能,可以嘗試一下慢跑、冷水洗臉洗澡等。
  4. 保持心態健康,生命將會更加美好。

預防

COPD的預防主要是避免發病的高危因素、急性加重的誘發因素以及增強機體免疫力。戒煙是預防COPD的重要措施,也是最簡單易行的措施,在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發生和發展。控制職業和環境污染,減少有害氣體或有害顆粒的吸人,可減輕氣道和肺的異常炎癥反應。積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統感染,可能有助于減少以后COPD的發生。流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、細菌溶解物、卡介菌多糖核酸等對防止COPD患者反復感染可能有益。加強體育鍛煉,增強體質,提高機體免疫力,可幫助改善機體一般狀況。此外,對于有COPD高危因素的人群,應定期進行肺功能監測,以盡可能早期發現COPD并及時予以干預。COPD的早期發現和早期干預重于治療。

AECOPD

COPD診治指南將AEC0PD定義為:患者在短期內出現超越日常狀況的持續惡化,并需改變C0PD常規用藥,患者在短期內咳嗽、氣短和或喘息加重,痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發熱等癥狀明顯加重的表現。2000年歐美共識會議提出了AECOPD常用的可操作定義:與穩定期相比,患者病情持續惡化,超過日間正常變化,即有COPD基礎的患者為急性起病,需要調整常規用藥。目前大多數研究仍采用Anthonisen定義和分型標準,至少具有以下3項中的2項即可診斷:①氣促加重,②痰量增加,③痰變膿性。

AECOPD頻繁發作的危害

1.嚴重損害肺功能

COPD患者肺功能損害呈進行性,主要表現為FEVl逐年下降,而病情反復急性發作加速了FEVl 的下降速度,FEVl受損嚴重又是引起急性加重的獨立危險因素,二者形成惡性循環,嚴重影響COPD患者的預后。

2.增加臨床治療失敗率 治療失敗是指在治療后4個星期內又出現持續的呼吸道癥狀,需更換抗生素或再入院治療。Dewan等的研究表明,24個月內COPD急性發作2次時,有24%的患者至少發生1次治療失敗;24個月內急性發作>4次時, 100%的患者會發生1次治療失敗,可見AECOPD頻發可顯著增加臨床治療失敗率。

3.對患者的影響

一項大型調查研究顯示,咳嗽加劇、呼吸困難加重、疲乏加重、痰量增多等對患者有明顯影響,其發生率分別為42%、37%、37%、35%。在對AECOPD患者抗生素治療的期望值調查中,患者對藥物可迅速緩解癥狀、延長發作間隔時間的期望值最大,副作用少也是患者較為關注的部分。

AECOPD病原學

導致AECOPD 的原因復雜 ,其中環境因素的變化如氣溫低和空氣污染等均可導致其發作,但越來越多的證據表明,感染是AECOPD的最主要原因,約占80%,主要包括細菌、病毒及非典型病原體,其中細菌感染占40%~50%,病毒占30%~40%,非典型病原體占5%~10%。AECOPD病原體因病情嚴重程度不同而有差異。

AECOPD的細菌負荷“閾值理論”

2002年Miravitlles提出了COPD急性細菌感染的“閾值理論”。他認為,出現急性發作臨床癥狀的前提是,呼吸道內的細菌負荷必須達到某最小閾值才會引起呼吸道感染和急性發作的臨床癥狀。不同患者的閾值大小也不同,甚至同一患者受不同內、外因素的影響,其閾值也會隨之波動。COPD患者下呼吸道常有細菌定植,如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等,這些即成為穩定期氣道內的細菌負荷。定植在氣道內或外侵的細菌在條件適宜時繁殖,當數量達到閾值時即可引起再次急性發作。

AECOPD的治療

(一)GOLD–COPD治療目標

COPD全球防治創議(GOLD)提出了COPD治療目標,AECOPD治療應符合患者的長期需求,以達到延緩疾病進展、緩解癥狀、改善運動耐受性、改善健康狀況、防治并發癥、 防治急性加重和降低死亡率的目標。 (二)AECOPD療效評價

AECOPD抗菌治療不僅要考慮短期目標,還應關注患者的長期預后。短期目標包括:治愈或改善癥狀,恢復肺功能,減少或清除細菌負荷以及減輕支氣管炎癥反應。長期目標包括:延長急性發作的間隔時間,延緩COPD 進展,改善生活質量和減輕社會經濟負擔等。

(三)AECOPD治療新策略

COPD治療的重點是預防再發,而不僅僅是治療急性期癥狀。鑒于細菌感染在AECOPD的重要作用,抗菌治療已成為治療AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治療新策略應該符合GOLD總體治療原則:①早期診斷,并給予正確的抗菌藥物治療,延緩疾病進展,降低死亡率;②抗菌治療不僅要注重近期療效,更要考慮遠期效果。

1.關注患者長期預后:減少AECOPD,延長兩次發作間期,延緩病情進展,改善患者生活質量及減輕社會、經濟負擔。

2.關注患者短期療效:迅速改善患者癥狀,改善肺功能,減少細菌負荷,減輕支氣管炎癥反應程度,加快AECOPD恢復速度,縮短恢復時間。

參看

參考文獻

  • 《協和呼吸病學》第2版 蔡柏薔、李龍蕓主編
  • 《內科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.陸再英、鐘南山主編
  • 《藥理學前沿:哮喘和COPD的新概念及新藥》謝強敏等主編
  • 《希氏內科學》第22版